外科临床止血技术的进展

2011-06-15 13:34
摘要:
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    现代科学技术的迅猛发展,使外科操作技术也经历了革命性变革。止血是外科基本操作技术的核心之一,人体任何部位的外科操作几乎无一例外地涉及到出血与止血,止血技术已由过去单纯的器械止血措施发展为现代外科条件下的纷繁复杂的技术体系。
  1手术操作性止血措施
  手术操作应贯彻微创( minimally invasive)和损害控制( damage control)的原则,在保证充分有效的止血前提下,尽可能地减少组织创伤的损害。传统的结扎、缝合、电凝、填压等方法在继承的基础上又有新发展。如腹腔内填充止血法因易诱发感染、腹内腔室综合征( aCS)、继发性出血等而一度被放弃,但只有处置得当,仍是有效的早期救命措施[1]。为防止撤除纱布时因粘连所致继发性出血,现采用无菌塑料薄膜隔离创面与纱布垫[2]。采用止血带、血管结扎、栓塞、血管夹、可吸收性止血夹等可有效预防和减少术野出血。肝、脾、肾等实质性脏器的血流阻断技术、外伤灶处理、断面处理等亦有新方法、新材料出现。大动脉穿刺点采用可吸收性胶原塞等方法可有效制止再出血。各类方法的核心为微创和损害控制。
  实现真正的无血术野,只有彻底阻断术野的血供才能实现,这涉及复杂的病理生理过程。术者需对局部血流控制的范围、时间、结局等有深刻理解,并具有原则与技巧相结合的相关对策。
  2介入性止血措施
  介入性止血治疗是指在内镜、超声、 cT或 x线监视下将治疗用的导管、注射针、气囊或其他相关器械导入脏器内,并给以局部喷洒或注射止血药物、生物胶、化学胶等进行栓塞治疗,或导入高频电流、激光、微波等理化因素,达到治疗出血灶的目的。由于其操作简单、创伤小、恢复快,已成为重要的临床止血技术。
  2.1局部用药
    如局部喷洒 monsell液,各类止血剂,或局部给以无水乙醇、肾上腺素制剂、硬化剂注射等。
   2.2硬化方法
  经内镜硬化疗法( eCT)治疗食管静脉曲张破裂出血已被国内外广泛接受作为首选方法,既可用于急性出血,又可预防反复出血。该法主要是通过注射硬化剂,增厚静脉管壁,造成静脉血栓形成,使静脉周围粘膜凝固坏死,形成纤维化,增强静脉的覆盖层而防止其破裂出血。注射法为曲张静脉内或曲张静脉旁或联合注射法。内镜的种类也多种多样,不断发展,如辅带气囊或双管内镜、宽体内镜等[6]。
  2.3内镜下聚合物注射和内镜下曲张静脉结扎术
  内镜下聚合物注射α-氰基丙烯酸酯,可有效治疗食管、胃底曲张静脉破裂出血,并具有作用迅速、副作用小等优点,但注射技术比硬化疗法更复杂,内镜下曲张静脉结扎术与使用弹力带结扎内痔相似,但需要相关辅助设备,且坏死的结扎组织脱落时,结扎点表面会发生溃疡,易出血[6]。
  2.4止血夹
  通过内镜对出血的小动脉钳夹止血,效果较好。
  3理化止血措施
  理化止血方法由来已久。随着现代科学技术的进步,更多更优越的止血技术应运而生。
  3.1高频电凝止血
  高频电流通过电极导入组织后,经电热效应产生高温,使细胞水分气化,蛋白质变性凝固而止血,能够起到切开、凝固和产生电火花的作用。高频电流根据其主要作用可分为切开波、凝固波和混和波3种。广泛应用于临床的有单极、双极和多极电凝止血,热探子止血,水热电凝等。
  3.2激光止血
  止血效果优于高频电凝止血,副作用小。内镜激光治疗不直接接触组织,不能起到热闭合作用,仅能有效地闭塞小血管,而对较大血管(直径>4mm)效果欠佳,而且激光能量在一定深度时达不到凝固出血点的要求。应用于临床的有氩激光、 nD-YAG激光、 cO2激光、 he-Ne激光、氪离子激光及氮分子激光等。采用氩气增强电刀( argon-enhanced coagulator)行乳腺切除术可显著减少术中失血量[7]。
  3.3微波止血
  为内部加热法,即利用微波所产生的急速电场变化,使组织中所含有的水分子作旋转运动,而引起组织自身发热,一般不超过100℃。采用微波刀在动物实验中证实,对外伤脾进行直接凝固止血及脾部分切除止血,简便有效。临床应用于脑肿瘤切除可显著减少术中出血量[8]。
  3.4热止血法
  如热水用于治疗鼻出血已有100余年历史。研究证实50℃热水为一有效止血措施。热气凝固法( hot air coagulation, HAC)适用于大面积弥漫性出血及组织间隙、腔内的止血,有研究证实 hAC所形成的血管闭合与其他电凝方法一样安全。 hAC导致的组织损伤和术后再生情况与双极电凝比单极电凝更相似[9]。
  4外用止血药物
  多为局部止血用途。机理多为止血剂在伤口处形成一层薄膜,胶粘创面而止血,多数为生物制品,可分为可吸收性及不可吸收性两种。
  4.1纤维蛋白粘胶
  主要含有纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化钙等成分,各种成分温和后很快形成一种粘稠状液体,牢固地胶粘于创面上,约10分钟达到最大强度。广泛应用于手术过程中术野渗血及静脉性出血的局部止血,封闭组织缺损,促进组织创伤愈合,防止组织粘连。由于其良好的止血作用,我院已常规将此胶喷涂于甲状腺大部切除术创面上,且不置引流。胶块约2周左右被吸收。
  4.2微丝纤维胶原止血剂
  由牛真皮胶原提纯制备的一种不溶于水的纤维素。在出血表面直接应用时,可诱导血小板在微丝纤维上发生粘附和聚集,促进血小板血栓形成而发挥止血作用。适用于手术中难以结扎或烧灼无效的局部出血。组织易脆或血管丰富部位的出血,一般每克产品足以控制50cm2面积的出血部位。但植入本品可能有加重感染、脓肿形成、皮肤切口裂开等并发症。
  4.3氧化纤维素和氧化再生纤维素
  二者均为可吸收性止血剂,是由纤维素经氧化处理成为纤维素酸,制成薄纱状或棉布状,它是通过细胞或纤维素的作用,激活因子ⅩⅢ,加速凝血反应,同时纤维素可促进血小板粘附和增强纤维蛋白网,有利于止血作用。氧化再生纤维素对革兰氏阳性和阴性细菌、需氧菌及厌氧菌均有杀灭作用,其应用范围几乎遍及所有外科领域,一般植入后2~7天后被吸收。应用方法有覆盖轻压法、堵塞压迫法、缠绕法、堵塞留置体内法。
  4.4胶原可吸收性止血剂
  来源于冻干的牛皮肤胶原,亦为可吸收性。当出血灶内血液接触胶原制品时,病灶中血小板即聚集于胶原表面,释放出血小板因子及凝血因子,促使局部出血灶表面生成纤维蛋白网,粘住胶原海绵垫而止血。适应征同其他局部止血剂。一般按压2~5分钟即可止血[10]。
  4.5化学胶
  为一组α-氰基丙烯酸酯类物质,常用的如 zT胶、 pW胶、 oB胶等。多在数秒钟内即可固化形成柔软而富有弹性的聚合体粘合组织。 nakayama等[11]采用含明胶、聚乙基乙二醇二丙烯酸酯、抗坏血酸等成分的混合物,在可见光作用下,经几十分之一秒即可聚合,成功应用于腹腔镜外科治疗肝损伤。
  4.6其他外用止血剂
  如明胶海绵、凝血酶、施必止、外用中草药制剂等。
  5控制性降压
  应用麻醉学方法降低患者血压,以减少术中及术后出血,使术野清晰或动脉内压力下降,以便于血管分离操作;同时动脉血压的下降可减少患者在某些疾病基础上并发高血压危象的可能。控制性降压措施有3种:①在全麻下进行,加深吸入麻醉可达到一定降压效果;②应用短效扩血管药物静脉滴注;③体位的调控。但应选择好适应征,避免并发症的发生。
徐州血管病首席专家:
    徐龙君,主任医师,徐州老年病医院大外科主任,徐州血管病首席专家。毕业于徐州医学院医疗系,从医三十余年,有着丰富的临床经验。擅长普外科甲状腺、乳腺、胆囊、胃肠、疝气等手术。 发表国家级、省级论文10余篇,并获得新技术奖。
    特别擅长:周围血管疾病的诊断、手术治疗。十年来已开展此类手术数千例,为徐州地区此类手术数量、质量之首。
 
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